¿Cuál es el momento adecuado para asegurar la vía aérea en el paro cardiaco? Más preguntas que respuestas.
El manejo de la vía aérea durante el paro cardíaco ya sea en el entorno de urgencias o en la atención prehospitalaria, ha sido objeto de debate y controversia. Existen diferentes estrategias para asegurar la vía aérea, incluyendo la intubación endotraqueal (ET) y el uso de dispositivos supraglóticos (DSG). La elección del momento adecuado para asegurar la vía aérea puede influir en el resultado del paciente. En esta revisión no se hará referencia al escenario de no intubación no ventilación donde se requiere cricotiroidotomía, ya que el apartado de cricotiroidotomía en paro será objeto de una próxima revisión
Durante muchos años uno de los procedimientos más importantes en el manejo del paro cardiaco era intentar una intubación temprana, sin embargo, esto demostró un importante aumento de la mortalidad y a partir del año 2005 se inició un verdadero movimiento para que la intubación en el paciente en paro no se convirtiera en el centro del manejo, sin embargo, el maneo de la vía aérea es indispensable para garantizar mejores desenlaces por eso vamos a revisar la evidencia disponible hasta la fecha.
Intubación Endotraqueal (ET): La intubación endotraqueal se considera el estándar de oro para el manejo de la vía aérea en pacientes con paro cardíaco. Sin embargo, la intubación puede ser desafiante y requiere habilidad y experiencia. Estudios recientes sugieren que la intubación temprana durante el paro cardíaco no mejora necesariamente los resultados y puede interrumpir las compresiones torácicas, lo que es esencial para el mantenimiento de la circulación.
Los dispositivos supraglóticos, como la mascarilla laríngea, se han utilizado como una alternativa a la intubación endotraqueal. Estos dispositivos pueden ser más fáciles de insertar y requieren menos interrupción de las compresiones torácicas. Algunos estudios han demostrado que el uso de DSG puede tener resultados comparables a la intubación endotraqueal en términos de supervivencia y resultado neurológico.
Los dispositivos supraglóticos con evidencia en paro con estudio de calidad metodológica limitada, pero con publicaciones, son la mascarilla laríngea es uno de los DSG más estudiados y utilizados. Existen varias generaciones y modelos de mascarillas laríngeas, con la Mascarilla Laríngea de Fastrach (también conocida como Intubating Laryngeal Mask Airway o ILMA) y la Mascarilla Laríngea Supreme siendo opciones populares. La ML permite una buena ventilación y oxigenación, y algunos estudios han mostrado resultados comparables a la intubación endotraqueal en términos de supervivencia y resultados neurológicos. Aunque desde una perspectiva personal diríamos que un gel no es una máscara laríngea propiamente dicha, varios estudios demuestran su versatilidad en paro cardiaco y la convierten en uno de los dispositivos más versátiles para el manejo de la vía aérea
El tubo laríngeo es otro DSG que ha ganado popularidad en el manejo de la vía aérea durante el paro cardíaco. El TL se inserta a ciegas y tiene un diseño que permite la ventilación sin necesidad de alineación directa de las vías respiratorias. Algunos estudios han sugerido que el TL puede ser más fácil de insertar que la ML y puede proporcionar una ventilación efectiva.
La evidencia actual sobre el manejo de la vía aérea en paro se puede dividir de acuerdo con los tipos de investigación. Algunos estudios observacionales muestran una asociación entre la IET temprana (antes de 5 minutos de RCP) y una menor supervivencia a la salida del hospital, sin embargo, estos estudios no pueden determinar la causalidad, ya que la IET temprana podría ser un marcador de pacientes con mayor gravedad y estos estudios no permiten hacer regresión logística que permita generar una relación causal entre la intubación y la mayor mortalidad
No son muchos los ensayos clínicos aleatorizados y los disponibles son de muy baja calidad metodológica, el ensayo (PARAMEDIC2) no encontró diferencias en la supervivencia a los 30 días entre la IET temprana (en los primeros 5 minutos) y la IET tardía (después de 5 minutos de RCP de alta calidad). Sin embargo, es importante resaltar que en muchos casos las intubaciones esofágicas inadvertidas por falta de capnografía pueden perpetuar la parada cardiaca y quizá junto con la prolongación injustificada de las compresiones las intubaciones fallidas no detectadas son las causas que hacen que esta pregunta tenga una respuesta compleja.
Algunas prácticas clínicas hacen recomendaciones con muy bajo nivel de evidencia y recomiendan un aseguramiento temprano de la vía aérea en casos como fallo de la ventilación con bolsa-mascarilla, aspiración gástrica, trauma facial grave, FV refractaria y en general cuando la causa de paro se asocia directa o indirectamente con el manejo de la vía aérea como la hipoxemia o la acidosis respiratoria, las guías en general apoyan la decisión de realizar la IET debe ser individualizada, considerando la situación del paciente y la experiencia del personal.
En conclusión, el momento adecuado para asegurar la vía aérea resumiendo la evidencia actual sugiere que la prioridad durante el paro cardíaco debe ser la realización de compresiones torácicas ininterrumpidas y de alta calidad. El aseguramiento de la vía aérea debe considerarse después de que se hayan iniciado las compresiones y la desfibrilación, si es necesario. Algunas guías recomiendan considerar la intubación o el uso de DSG después del segundo ciclo de compresiones torácicas, siempre que no genere interrupciones.
Referencias
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