Adrenalina en el Paro Cardiaco: Estado actual y Perspectiva Futura
La adrenalina (epinefrina) ha sido un pilar en el manejo del paro cardiaco durante décadas, principalmente por su capacidad para aumentar la presión arterial y el flujo sanguíneo coronario y cerebral mediante la estimulación de los receptores α y β-adrenérgicos. Sin embargo, su papel en el paro cardiaco, especialmente en los ritmos desfibrilables como la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), ha sido objeto de debate y revisión en los últimos años.
Evidencia Actual sobre la Adrenalina en el Paro Cardiaco
La adrenalina tiene un efecto adrenérgico potente que depende de la densidad de receptores en los lechos estimulados puede generar una intensa vasoconstricción, en el miocardio genera aumento del inotrópico lo que teóricamente mejora la perfusión coronaria y cerebral durante la reanimación cardiopulmonar (RCP). Esto podría aumentar la probabilidad de retorno de la circulación espontánea (RCE). Sin embargo, en un corazón detenido quizás estos efectos sean más deletéreos que beneficiosos, es conocido por todos que la adrenalina es arritmogénica y aumenta el consumo de oxígeno miocárdico.
Varios estudios han evaluado el impacto de la adrenalina en la supervivencia y los resultados neurológicos tras un paro cardiaco. El estudio PARAMEDIC2, un ensayo clínico aleatorizado, mostró que la administración de adrenalina en el paro cardiaco extrahospitalario aumentó la probabilidad de RCE y supervivencia a 30 días en comparación con placebo, pero no hubo una mejora significativa en los resultados neurológicos favorables.
A pesar de aumentar la tasa de retorno a la circulación espontanea, la adrenalina también puede tener efectos adversos, como un aumento en la poscarga cardíaca, arritmias, y un potencial empeoramiento de la función cerebral post-reanimación debido a un desequilibrio en la distribución del flujo sanguíneo.
Futuro de la Adrenalina en el Paro Cardiaco
En el caso de los ritmos desfibrilables (FV/TVSP), el enfoque principal sigue siendo la desfibrilación temprana. La evidencia actual sugiere que la administración de adrenalina podría retrasar la desfibrilación o incluso disminuir la eficacia de los choques eléctricos. Esto plantea dudas sobre el papel de la adrenalina en estos escenarios.
Hay estudios en curso que buscan alternativas a la adrenalina o estrategias de dosificación modificadas que puedan mejorar los resultados sin los efectos adversos asociados con la adrenalina. Algunos enfoques incluyen el uso de vasopresores alternativos, terapias dirigidas a la mejora del flujo sanguíneo cerebral, y la optimización del momento de la administración de la adrenalina.
Las futuras actualizaciones de las guías de reanimación podrían reflejar cambios en el papel de la adrenalina, especialmente para los ritmos desfibrilables, a medida que más evidencia esté disponible.
En algunos sistemas de emergencias médicas en Estados Unidos, particularmente aquellos dirigidos por el Dr. Peter Antevy, se evita el uso de adrenalina en ritmos desfibrilables, con resultados prometedores. Existe evidencia que sugiere que la adrenalina puede ser un factor contribuyente a la fibrilación ventricular refractaria debido a su naturaleza arritmogénica. Actualmente, las guías de reanimación publicadas por ILCOR continúan recomendando la administración de adrenalina cada 3 a 5 minutos para el manejo del paro cardíaco. Sin embargo, se enfatiza la diferencia en el momento de administración: en los ritmos no desfibrilables, se recomienda administrarla lo más pronto posible, mientras que en los ritmos desfibrilables, se sugiere hacerlo justo después de la segunda desfibrilación.
En los escenarios de paro cardíaco, especialmente aquellos con poco control sobre el tiempo, es frecuente la administración de dosis más frecuentes de adrenalina, lo que puede tener efectos perjudiciales en el periodo post-paro cardíaco. Estos efectos adversos son poco estudiados, ya que suelen ser consecuencias de actos de iatrogenia que no se registran con frecuencia. Sin embargo, no cabe duda de que son responsables de muchos desenlaces desafortunados.
La investigación sobre alternativas a la adrenalina en el paro cardiaco está en curso, y se están explorando varios agentes, incluidos la norepinefrina y la fenilefrina. Sin embargo, la evidencia disponible es limitada y todavía no hay conclusiones definitivas.
Con respecto a la norepinefrina algunos estudios en modelos animales han sugerido que la norepinefrina podría ser más efectiva que la adrenalina en mejorar la perfusión coronaria y cerebral durante la reanimación cardiopulmonar (RCP). Sin embargo, es un medicamento difícil de administrar en bolo y con un potencial muy alto de complicaciones en manos inexpertas
Hay pocos estudios clínicos que hayan evaluado directamente el uso de norepinefrina en el paro cardiaco. Un estudio piloto sugirió que la norepinefrina podría ser una alternativa segura a la adrenalina, pero se necesitan ensayos clínicos más amplios para confirmar estos hallazgos.
La fenilefrina, un agonista selectivo de los receptores α1-adrenérgicos, ha sido estudiada en modelos animales de paro cardiaco. Los resultados han sido mixtos, con algunos estudios que sugieren beneficios en términos de perfusión coronaria y cerebral, mientras que otros no han encontrado diferencias significativas en comparación con la adrenalina.
La evidencia clínica sobre el uso de fenilefrina en el paro cardiaco es muy limitada. Su uso no está ampliamente recomendado en las guías actuales de reanimación debido a la falta de datos que respalden su eficacia. La mayoría de los estudios sobre alternativas a la adrenalina en el paro cardiaco se encuentran en etapas preliminares, y se necesitan ensayos clínicos aleatorizados de mayor escala para determinar su seguridad y eficacia.
La elección del agente vasopresor en el paro cardiaco debe basarse en las guías actuales de reanimación y la evidencia disponible, teniendo en cuenta que la adrenalina sigue siendo el estándar de atención.
La investigación futura debería centrarse no solo en la comparación de diferentes vasopresores, sino también en la optimización del momento de la administración y la dosificación para mejorar los resultados del paro cardiaco.
Aunque hay interés en explorar alternativas a la adrenalina como la norepinefrina y la fenilefrina, la evidencia actual es insuficiente para respaldar su uso rutinario en el paro cardiaco. Se necesitan más estudios para determinar si estos agentes pueden ofrecer ventajas sobre la adrenalina en términos de supervivencia y resultados neurológicos.
Para los lectores de esta publicación, es importante aclarar que la adrenalina no debe considerarse un fármaco perjudicial. De hecho, la adrenalina es posiblemente el medicamento más versátil en la medicina crítica, siendo la piedra angular en el manejo de la anafilaxia, un excelente broncodilatador y un vasoconstrictor seguro cuando se utiliza en bolos mediante la estrategia de "push dose". En el contexto del paro cardíaco, la adrenalina tiene un valor significativo. Sin embargo, es crucial reconocer que su utilidad no es absoluta. Por lo tanto, esta publicación no busca alterar los estándares actuales ni desaconsejar su uso, sino promover un empleo más racional del fármaco.
En conclusión, aunque la adrenalina sigue siendo un componente fundamental de los algoritmos de reanimación, su papel en el futuro, particularmente en los ritmos desfibrilables, parece incierto y posiblemente menos prominente. La investigación continua es crucial para determinar estrategias óptimas de manejo que mejoren la supervivencia y los resultados neurológicos después de un paro cardiaco.
Referencias
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